一、职工普通门诊。参保职工一个自然年度内在定点医药机构发生的政策范围内的就医购药费用，由统筹基金按规定支付。普通门诊不设起付线，实行最高支付限额管理，其中4.2%、4.5%缴费人员500元；6%、6.5%缴费人员1200元；10%缴费人员2000元。(2022年按以上最高支付限额标准的50%支付；2023年起按以上最高支付限额标准支付)。报销比例按就诊医药机构和参保人员在职、退休身份确定，其中在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%；在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。
二、职工医疗保险个人账户家庭共济。青海省城镇职工医疗保险参保人员与本人直系亲属(配偶、父母和子女)之间建立家庭共济账户，用于本人及家庭成员的医疗保障。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。创建人最多可邀请6名家庭成员作为被共济人，每次共济账户划拨金额不低于500元。
三、灵活就业人员基本医疗保险。灵活就业人员按属地原则，凭有效身份证到当地医疗保障经办机构参加基本医疗保险。缴纳基本医疗保险费的标准，按下列办法可任选一种：1、按青海省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资4.2%的比例缴费的，全部进入统筹基金，不建立个人账户，只享受住院待遇，不享受门诊及门诊特慢病待遇。2、按青海省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资8%的比例缴费的，按比例进入统筹基金，建立个人账户，享受医疗保险待遇。3、灵活就业人员在参保缴费期内可自主变更缴费比例，原则上只能变更一次。
四、基本医疗保险关系转移接续。基本医疗保险关系转移接续实行统一规范、跨省通办。参保人员或用人单位提交基本医疗保险关系转移申请，可通过全国统一的医保信息平台直接提交申请，也可通过线下方式在转入地或转出地经办机构窗口申请。办理关系转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，基本医疗保险待遇按各统筹地区规定执行，原则上待遇享受等待期不超过6个月。
五、城乡居民普通门诊统筹。参保城乡居民普通门诊年最高支付限额由120元调整为300元。报销时不设起付线，开通三、二级医疗机构医保刷卡业务，按医疗机构等级设定医保报销比例(三级、二级及以下报销比例分别为50%和 70%)。
六、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间。从2021年起，全省城乡居民基本医疗保险参保集中参保缴费期为9月1日至3月31日。其中，9月1日至12月31日参保缴费的，自下年1月1日起享受医保待遇;1月1日至3月31日参保缴费的，自参保缴费之日起享受医保待遇;4月1日至6月30日参保缴费的，享受政府补助，自缴费之日起60天后享受医保待遇;7月1日后参保缴纳当年费用的，所有费用全部由个人负担，并自缴费之日起60天后享受医保待遇。新生儿、农村低收入人口等特殊群体，开通参保缴费绿色通道，不设待遇享受等待期，仅缴纳个人缴费部分。
七、新生儿参保缴费。新生儿参保缴费应使用本人真实姓名和身份证，原则上出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，缴费后自出生之日所发生政策范围内的医疗费用纳入报销范围。
八、城乡居民“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障。参保城乡居民“两病”门诊用药费用，由基本医疗保险基金按政策规定予以报付。“两病”门诊用药不设起付线；参保年度内高血压门诊用药费用基本医疗保险基金最高支付限额为400元，糖尿病最高支付限额为600元，同时患有“两病”的支付限额为1000元。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生的政策范围内的药品费用，三级定点医疗机构报付比例为50%，二级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。
九、医疗救助政策。医疗救助对象应为具有本省户籍的城乡居民，包括特困供养对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人(含享受残疾人生活补贴的重度残疾人)、重点优抚对象、低收入救助对象、支出型贫困救助对象。医疗救助政策包含资助参加基本医疗保险、门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助和其他医疗救助政策。
十、基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策。(一)统一基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种：将全省职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种统一为以下两类：一类病种(共4种)：1.血友病；2.恶性肿瘤(含淋巴、白血病)；3.慢性肾功能衰竭；4.组织器官移植术后抗排异治疗。二类病种(共22种)：5.丙型肝炎；6.慢性阻塞性肺疾病；7.慢性肺原性心脏病；8.慢性风湿性心脏病；9.冠状动脉粥样硬化性心脏病；10.慢性乙型肝炎；11.系统性红斑狼疮；12.类风湿性关节炎(含幼年特发性关节炎)；13.慢性肾炎；14.脑血管疾病后遗症；15.精神与行为障碍；16.痛风；17.肝硬化；18.癫痫；19.结核病；20.再生障碍性贫血；21.帕金森病；22.消化性溃疡；23.阿尔茨海默病；24.脑性瘫痪；25.糖尿病；26.高血压。(二)提高一类病种保障水平：参保职工和城乡居民在定点医疗机构门诊治疗一类病种发生的政策范围内的医疗费用，按照各统筹地区职工和全省城乡居民医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额为10万元。(三)调整二类病种保障政策：1.城乡居民基本医疗保险:(1)起付标准。参保城乡居民年度累计起付标准为200元。(2)报销比例。参保城乡居民政策范围内的门诊医疗费用，三级定点医疗机构报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构报销比例为70%。(3)统筹基金最高支付限额。丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病每人每年最高支付限额为5000元；其他病种每人每年最高支付限额为3000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加1000元。2.职工基本医疗保险：(1)报销比例。参保职工在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元(含)时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。(2)统筹基金最高支付限额。丙型肝炎每人每年最高支付限额为20000元；其他病种每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加2000元。
乌兰县医疗保障局
2022年4月6日
